Affection longue durée : pourquoi une mutuelle santé est-elle indispensable ?

Rédigé par Shéhérazade Idres - Le 16/06/2025

13,8 millions d'assurés sont reconnus en affection de longue durée (ALD) en France en 2025. À ce titre, ils bénéficient d'une prise en charge renforcée de leurs soins par la Sécurité sociale. Toutefois, les limites du dispositif sont nombreuses, c'est pourquoi souscrire une mutuelle santé s'avère plus que jamais indispensable.

Qu’est-ce qu’une affection de longue durée (ALD) ?

Une ALD désigne une maladie chronique ou grave nécessitant un traitement prolongé, des soins fréquents et coûteux.

Elle concerne des pathologies comme le diabète, la sclérose en plaques, la maladie de Parkinson, les cancers, l’insuffisance cardiaque ou respiratoire, et bien d’autres encore. La liste officielle, dite « ALD 30 », est fixée par décret et évolue régulièrement. Deux autres catégories existent : les ALD « hors liste » (ALD 31) et les polypathologies (ALD 32), qui regroupent plusieurs maladies chroniques nécessitant un suivi intensif.

En quoi consiste le dispositif de reconnaissance en affection de longue durée par l’Assurance maladie ?

Le dispositif ALD vise à réduire le reste à charge des patients atteints d’une maladie chronique qui nécessite un traitement prolongé et particulièrement coûteux.

La reconnaissance en ALD s’obtient après avis de votre médecin traitant et validation du médecin-conseil de votre Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM).

Ce qui change pour vous ? Cette reconnaissance vous donne accès à une exonération du ticket modérateur pour les soins directement liés à votre maladie. Autrement dit, vous êtes remboursé à 100 % du tarif de base fixé par la Sécurité sociale (BRSS).

La prise en charge à 100 % : mythes et réalités

La prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale est souvent mal comprise par les patients en ALD.

Petits rappels :

1. Elle s’applique exclusivement aux soins et traitements liés à la maladie ouvrant droit à la prise en charge ALD. Pour les autres soins, vous restez soumis aux règles de remboursement classiques, avec a minima, le ticket modérateur à charge.

2. Elle s'applique uniquement sur la base du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale. C'est-à-dire qu'elle ne concerne pas les dépassements d'honoraires qui, eux, restent exclusivement à votre charge ou à celle de votre mutuelle santé.

Être reconnu en ALD exonérante vous permet de limiter le coût des soins spécifiques liés à votre maladie chronique mais cela ne vous couvre pas pour l'ensemble de vos dépenses de santé. Ainsi, même en ALD, vous pouvez être confronté à des restes à charge conséquents.

Ces dépenses de santé que la Sécurité sociale ne rembourse jamais, même en ALD

Même avec une reconnaissance en affection de longue durée, la Sécurité sociale ne vous rembourse jamais intégralement vos frais de santé :

• les dépassements d'honoraires, qui peuvent être fréquents chez certains spécialistes, restent à votre charge exclusive ;

• en cas d'hospitalisation, le forfait journalier de 20 €/j (15 €/j en psychiatrie) ainsi que la chambre particulière et les prestations de confort ne sont pas remboursés ;

• les actes de parodontologie ou d'implantologie n'ouvrent droit à aucun remboursement de la part de l'Assurance maladie ;

• de même, seule une mutuelle santé adaptée peut vous allouer un forfait dédié aux séances de médecines douces.

A quoi vous sert une mutuelle santé en ALD ?

Une mutuelle santé est indispensable en cas d'ALD car elle est la seule solution pour :

• éviter de lourds restes à charge en cas de dépassements d'honoraires sur les actes médicaux et chirurgicaux ;

• bénéficier d'équipements gratuits (lunettes, prothèses dentaires et auditives) grâce au 100 % santé ;

• obtenir une prise en charge de la chambre particulière en cas d'hospitalisation ;

• être au moins en partie remboursé pour des actes non couverts par l'Assurance maladie comme les implants dentaires ou la médecine douce ;

• améliorer la prise en charge de cures thermales ;

• etc.

Un assuré en ALD a donc besoin d'une mutuelle avec des garanties étendues en hospitalisation, soins courants, dentaire et bien-être pour couvrir ce type de frais.

Les meilleures mutuelles santé pour un assuré en ALD

Vous l'aurez compris, être bien couvert revêt une importance toute particulière lorsque vous êtes reconnu en ALD exonérante par l'Assurance maladie.

Votre régime obligatoire vous assure un premier niveau de prise en charge qu'il convient de compléter avec une mutuelle adaptée. Dépassements d'honoraires, chambre particulière, médecines douces, sont autant de garanties à ne pas négliger pour améliorer votre confort si vous êtes en ALD.

Tarifs relevés en juin 2025 sur la base d'un assuré de 30 ans vivant à Brest (29)