Remboursement des médicaments : comment savoir si vous allez avoir un reste à charge ?

Rédigé par Shéhérazade Idres - Le 31/03/2025

Peu d'assurés en ont déjà entendu parler, pourtant le critère du Service médical rendu (SMR) joue un rôle déterminant dans la prise en charge des médicaments. S'il est jugé faible ou modéré, c'est votre budget qui peut s'en trouver impacté !

Le service médical rendu (SMR), remplaçant des vignettes en pharmacie

Le SMR évalue l'utilité clinique d’un médicament et son taux de prise en charge par l'Assurance maladie. C'est la Haute autorité de santé (HAS) qui le détermine en s'appuyant sur plusieurs critères :

• la gravité de la pathologie traitée ;

• l’efficacité et les effets secondaires du médicament ;

• la place du médicament dans la stratégie thérapeutique ;

• le but curatif, préventif ou symptomatique du traitement.

Désormais, la Sécurité sociale classe les médicaments en 4 catégories selon leur service médical rendu, ce qui détermine leur niveau de remboursement.

Lorsque le service médical rendu est jugé insuffisant, il entraîne l’exclusion du médicament de la liste des spécialités remboursables par l'Assurance maladie.

Quels médicaments sont remboursés à 100 % par la Sécurité sociale ?

Ils concernent principalement le traitement des pathologies classées en affection longue durée (ALD) telles que les cancers, le VIH ou les maladies rares. En l'absence d'alternative thérapeutique, ils sont donc jugés indispensables.

Voici quelques exemples de médicaments à SMR irremplaçable :

• immunothérapies : Keytruda, Opdivo

• traitements antirétroviraux : Truvada, Biktarvy

• médicaments anticancéreux : Herceptin, Rituximab

Considérés comme irremplaçables et coûteux, ces médicaments  sont entièrement pris en charge par l’Assurance maladie. Ici la question d’un remboursement complémentaire par la mutuelle ne se pose donc pas.

Dans quels cas faut-il une mutuelle pour être remboursé de ses médicaments ?

Vous l'aurez compris, en dehors du traitement des ALD, il est indispensable de disposer d'une mutuelle santé pour n'avoir aucun reste à charge sur vos médicaments prescrits. Mais attention : toutes les complémentaires santé ne couvrent pas la totalité des médicaments pris en charge par l'Assurance maladie.

Les mutuelles remboursent-elles les médicaments à 65 % ?

Oui ! Toutes les mutuelles santé responsables et solidaires ont l'obligation de prendre en charge le ticket modérateur des médicaments à SMR majeur (ex-vignettes blanches).

La Haute Autorité de Santé estime à 8 000 le nombre de médicaments qui entrent dans la classification "service médical rendu majeur ou important". Ces médicaments sont remboursés à hauteur de 65 % par l'Assurance maladie, le reste qui correspond au ticket modérateur est pris en charge par les complémentaires santé.

Les traitements classés SMR majeur présentent un avantage thérapeutique significatif par rapport à d'autres alternatives. On retrouve notamment :

• le paracétamol : Doliprane, Dafalgan

• des anti-inflammatoires : Kétoprophène, Nurofen, Advilmed

• des traitements du cholestérol : Atorvastatine, Crestor

• des antidiabétiques : Metformine

• des traitements contre l'hypertension artérielle (antihypertenseurs) : Ramipril, Perindopril

• des antidépresseurs : Sertraline, Escitalopram

• des antibiotiques : Amoxiciline, Augmentin, Tobrex

• des corticoïdes : Célestène, Cortancyl, Solupred

Médicaments à 30 % et 15 % : toutes les mutuelles ne les remboursent pas !

On dénombre environ :

• 1 300 médicaments à service médical rendu modéré ;

• et 1 000 à SMR faible.

La prise en charge par l'Assurance maladie est limitée à :

• 30 % pour les premiers ;

• et à 15 % pour les seconds.

C'est pourquoi une mutuelle santé est plus que nécessaire, mais pas n'importe laquelle ! En effet, les mutuelles n'ayant aucune obligation de remboursement des médicaments à 30 % et à 15 %, certains contrats ne les couvrent pas.

Peut-on bénéficier d'une prise en charge pour les médicaments non remboursés par la Sécu ?

Les médicaments avec un SMR insuffisant ne sont jamais remboursés par l'Assurance maladie. Pour autant, vous pouvez obtenir une prise en charge de la part de votre mutuelle santé si celle-ci intègre une garantie forfaitaire pour les médicaments non remboursés par la Sécurité sociale.

Ces forfaits sont généralement compris entre 50 € et 100 € par année et par bénéficiaire et couvrent les traitements prescrits mais non remboursés par l'Assurance maladie. Aussi, pour obtenir un remboursement, la mutuelle vous demandera de lui adresser la prescription médicale et la facture de la pharmacie. Pensez à consulter les conditions générales de votre contrat pour vérifier ce qui est pris en charge et ce qui ne l'est pas (homéopathie, préparations magistrales, vaccins...).

Relevé de tarifs réalisé en avril 2025 pour un assuré de 35 ans résidant à Nantes (44)

À savoir : ces forfaits ne permettent pas le remboursement des franchises médicales retenues par l'Assurance maladie.

Combien coûte une mutuelle qui rembourse tous les médicaments ?

Parmi les offres responsables, vous pouvez retrouver 3 niveaux de couverture en ce qui concerne les médicaments :

• la couverture minimale qui prend en charge uniquement les médicaments à 65 % (SMR majeur) ;

• la couverture classique qui rembourse tous les médicaments pris en charge par l'Assurance maladie (SMR majeur, modéré et faible) ;

• et la couverture optimale qui intègre en plus un forfait dédié aux médicaments prescrits mais non remboursés par l'Assurance maladie.

Bien évidemment, plus la couverture est limitée, moins la mutuelle est chère. A titre d'exemple, une mutuelle qui ne rembourse que les médicaments à 65 % coûte 40 % de moins qu'une couverture optimale pour un TNS âgé de 30 ans. L'écart est de 29 % pour un couple d'assurés du même âge ; de 27 % pour une famille avec un enfant et d'environ 10 % pour un senior.

Relevé de tarifs réalisé le 2 avril 2025 pour des assurés résidant à Nantes (44)

Peut-on choisir un médicament selon son niveau de remboursement ? L'avis du pharmacien

"Votre pharmacien est un allié précieux dans le suivi de vos traitements. Il vous informe quant à la posologie des médicaments et les éventuelles contre-indications. Après accord du médecin prescripteur, il pourra vous proposer une alternative thérapeutique plus économique. En tant que patient, vous pouvez directement formuler cette requête auprès de votre praticien afin, qu'à molécule et dosage équivalent, il vous prescrive un médicament mieux remboursé. À noter que pour les patients âgés de plus de 75 ans, une stabilité de dispensation est requise afin d'éviter des risques de confusion." Karine Idres, docteure en pharmacie.