Mutuelle hospitalisation : ses avantages et ses limites

Rédigé par Shéhérazade Idres - Le 11/12/2023

La mutuelle hospitalisation seule apparaît comme une alternative à la hausse du prix des contrats santé. Moins chère et exclusivement ciblée sur le besoin présentant le plus gros risque, tant pour votre santé que votre budget, son attractivité apparente ne doit cependant pas vous en faire oublier ses limites évidentes. 

Que couvre une mutuelle hospitalisation ?

Comme son nom l’indique, la mutuelle hospitalisation se focalise sur le seul besoin hospitalier. À ce titre, elle vous permet de prétendre au remboursement des soins engagés lors d’un séjour à l’hôpital, qu’il soit lié à une admission en urgence ou à une intervention programmée.

Cette prise en charge concerne a minima : 

• les frais de séjour en établissement hospitalier (hôpital public, clinique privée, maternité, soins de suite et réadaptation, maison de repos). Ils incluent, entre autres les soins infirmiers reçus dans le cadre de votre hospitalisation.

• le forfait journalier de 20 € par jour en service hospitalier et de 15 € par jour en psychiatrie ;

• les honoraires des médecins et chirurgiens ;

• le transport médical lié à votre hospitalisation.

La plupart des mutuelles hospitalisation remboursent également :

• la chambre particulière ;

• les prestations de confort : télévision, téléphone, presse et Internet ;

• l’hospitalisation à domicile.

Par ailleurs, certains contrats santé peuvent étendre leur prise en charge à d'autres frais hospitaliers : 

• le forfait accompagnant pour un ascendant, un enfant ou un conjoint ;

• le forfait patient urgence de 19,67 € pour tout passage aux urgences non suivi d'une hospitalisation ;

• les médicaments ;

• l'hospitalisation à l’étranger.

Enfin, l’adhésion à un contrat de ce type peut vous donner accès à des services complémentaires tels que des séances de téléconsultation, l’accès à un deuxième avis médical ou encore des services d’assistance (aide à domicile, garde d’animaux…) voire à une protection juridique du type “Recours médical”.

Le saviez-vous ?

Chaque année, près de 13 millions de Français se retrouvent hospitalisés. Or, sans mutuelle, ils auraient à s'acquitter de plusieurs milliers d'euros de remboursement pour leurs frais de santé.

Rien que les frais de séjour coûtent plus de 1000 € par jour d'hospitalisation :

• 1 119 € en gériatrie ou service d'addictologie ;

• 1 297 € en maternité ;

• 1 500 € en chirurgie.

Or, la Sécurité sociale ne couvre que 80 % de ces frais de séjour, le reste étant remboursé par la mutuelle santé ou, à défaut, par l'assuré lui-même.

S'ajoutent à cela, le forfait journalier (20 €/jour), les dépassements d'honoraires du chirurgien et/ou de l'anesthésistes, très fréquents en clinique, la chambre individuelle ou encore les prestations de confort. Grâce à une mutuelle hospitalisation, et selon le contrat souscrit, l'assuré est protégé de ces restes à charges qui peuvent représenter plusieurs milliers d'euros !

Ce qu'une garantie hospi seule ne couvre pas

En se focalisant uniquement sur votre besoin hospitalier, gardez à l’esprit que l’ensemble des autres frais médicaux, en lien ou non avec votre hospitalisation, ne seront pas remboursés.

Dans le cas où il s’agit de votre unique contrat de mutuelle, vous devrez alors assumer seul toutes vos autres dépenses de santé :

• consultations médicales ;

• pharmacie : médicaments, pansements, prothèses et appareillages de type fauteuil roulant, béquilles, attelles… 

• auxiliaires médicaux : kinésithérapeute, infirmière, sage-femme…

• médecines douces : ostéopathe, chiropracteur, psychologue…

• analyses et examens de laboratoire ;

• imageries médicales : IRM, scanner, radio, échographie...

Votre régime obligatoire d’Assurance maladie interviendra à hauteur des conditions prévues par la Sécurité sociale. Par conséquent, le ticket modérateur, tout comme les dépassements d’honoraires resteront à votre charge exclusive.

De même, vous tirez un trait sur les équipements éligibles au dispositif du 100 % Santé. Lunettes, prothèses dentaires et aides auditives entièrement remboursées ne sont pas prises en charge par une mutuelle hospitalisation.

Alors, si vos besoins vont au-delà de la simple garantie hospi, vous avez peut-être tout intérêt à privilégier un contrat de mutuelle santé global.

Dans quels cas avoir recours à une mutuelle hospitalisation ?

Moins chère qu'une complémentaire santé classique, la garantie hospi seule peut s'avérer avantageuse dans des cas bien précis.

1. Vous disposez d'un budget limité mais vous souhaitez malgré tout vous protéger contre le coût d’une hospitalisation qui représente un risque tant pour votre santé que pour votre budget.

2. Vous bénéficiez déjà d’une complémentaire santé collective proposant un niveau de prise en charge minimum et vous souhaitez renforcer la garantie hospitalisation grâce à une surcomplémentaire.

3. Vous disposez d’un contrat de mutuelle individuelle dont le niveau de garanties se limite à la prise en charge du ticket modérateur et au 100 % Santé : une mutuelle hospitalisation seule vous permet alors de renforcer spécifiquement ce poste de soin.

4. Vous êtes bénéficiaire de la Complémentaire santé solidaire - CSS et vous voulez améliorer votre prise en charge hospi avec des prestations de confort (chambre particulière, forfait accompagnant).

5. Vous relevez du régime local Alsace-Moselle et êtes donc mieux couvert par votre régime de base pour l'ensemble de vos dépenses de santé (pas ou peu de ticket modérateur). Avec une mutuelle hospi seule, vous pouvez notamment bénéficier d'une prise en charge de la chambre particulière ou des dépassements d'honoraires, deux postes de dépenses qui ne sont jamais couverts par le régime obligatoire.